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填报说明

1.报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密！ 2.报告表中患者信息、怀疑药品信息、不良反应、报告人信息为必填项目，并用药信息如该内容无法获得，可填写为不详或自定义内容； 3.若可提供不良反应报告表，可直接通过附件形式上传填报； 4.请您留下联系方式，便于我们及时与您沟通、反馈，谢谢！

患者信息

*患者姓名：

*性别：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年龄：

原患疾病：

*过敏史：

*既往药品不良反应：

有

无

*不良反应：

怀疑药品信息

*药品名称：

*批准文号：

**生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时间：

（格式：2019-10-10）

*用药结束时间：

*用药持续时间：

（分/小时/天）

并用药信息

*药品名称：

*批准文号：

*生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时间：

*用药结束时间：

用药持续时间：

（分/小时/天）

不良反应

*不良反应名称：

*不良反应开始时间：

*不良反应结束时间：

*严重性：

*结果：

痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡

*不良反应过程描述：

报告人信息

您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：

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附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）

格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等

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